交通事故の治療に健康保険は使えるのか？使うメリットは？ | 弁護士法人コールグリーン浜松オフィス

代表弁護士津田岳宏 (つだたかひろ)

「交通事故の治療に健康保険が使えないの？」という相談を受けることがあります。「使えますよ」と回答すると多くの方が驚きます。交通事故の治療は自賠責保険を使った自由診療が原則ですが、被害者の方の事情によっては健康保険を使って治療を受けた方がメリットのあることもあります。
ここでは、どういう場合に健康保険を使うとメリットがあるかを紹介します。

健康保険とは

健康保険とは、会社員や公務員、自営業者などの福利厚生を目的とする医療保険の一種です。
会社員やその家族が加入する社会保険や自営業者などの個人事業主が加入する国民健康保険、公務員が加入する共済組合による健康保険など、職域によってさまざまな種類があります。
健康保険は、加入者本人やその家族の業務以外の病気や怪我、死亡、出産などへ保険金を給付します。

交通事故の治療に健康保険は使えない？

健康保険は業務以外の病気や怪我、死亡、出産などへ保険金を給付されるものですが、病院や診療所などの医療機関の中には、「交通事故の治療には健康保険は使えません。自賠責保険を使ってください」と勧めているところもあるようです。
しかし、交通事故は業務以外の日常生活を営む際にも起こることがあり、昭和43年10月12日付厚生省保健局保険課長・国民健康保険課長の通知などでも交通事故の治療に健康保険を使うことは以前から認められているのです。

健康保険を利用するメリットがある例

交通事故による怪我の治療に健康保険が利用できたとしても、あらゆる事情で利用するメリットが存在するわけではありません。そこで、メリットのある利用例を紹介いたします。

（１）被害者の過失割合が大きい場合

被害者とは、交通事故で過失の有無に関係なく、怪我をした方のことです。しかし怪我をした責任をすべて加害者に負わせることはできません。反対に被害者のほうが事故の過失が大きい例もあります。被害者の過失割合が大きい場合、交通事故の治療に健康保険を使うメリットがあります。
例えば、
交通事故のよる被害者の損害総額が1,000,000円、過失割合は被害者が70%、加害者が30％だったとしましょう。

被害者が受け取れる損害額は1,000,000円×（100－70）％＝300,000円。

このとき被害者が健康保険を使わずに自賠責保険での自由診療による治療をうけ、その治療費が300,000円とすると、
被害者が受け取れる損害額300,000円を医療機関への治療費の支払いにあてると、
　　300,000円－300,000円＝0円
被害者の手元にはお金が残りません。

ところが、健康保険を使い治療をうけ、その治療費が300,000円だったとします。健康保険では医療機関へ治療費を支払う際3割の自己負担があるので、3割は90,000円。

受け取れる損害額は300,000円で、医療費の自己負担分は90,000円なので
300,000円－90,000円＝210,000円

医療費の自己負担額以外の210,000円は健康保険組合が負担しているので、210,000円が残り、ほかの損害の補填にあてることができます。

このように、過失の大きい被害者にとって健康保険を使うことで、経済的な負担を小さくできるのです。

（２）加害者側に支払い能力がない場合・加害者が不明な場合

加害者側に支払い能力がない場合とは、加害者が自賠責保険に加入していなかった無保険の状態であった、自賠責保険だけに加入していて任意の自動車保険に加入していなかった場合です。このような場合、加害者はお金がないから自賠責保険に加入せずまた任意保険にも加入しなかったわけですから、損害賠償金を払えないことは明らかです。
加害者が不明な場合とは、例えばひき逃げ事故などで加害者がわからないときのことです。

これらの場合、自賠責保険での自由診療の治療をうけると健康保険での診療の1.5倍以上もする治療費が請求されます。医療機関からの治療をうける被害者自身が治療費を負担することになります。さらに治療費が自賠責保険の限度額120万円を超えると120万円は自賠責保険から支払いを受けられますが、120万円を超えた分の治療費については被害者自身で負担することとなります。もっとも被害者が任意自動車保険の人身傷害保険に加入していれば超過分の補償を受けられますが、人身傷害保険での治療は健康保険を使用することが前提になっています。
このように加害者側に支払い能力がない場合や加害者が不明な場合も、健康保険を利用して受診するほうがメリットになります。