後遺障害認定に納得がいかない!異議申し立てについて

申請をした後遺障害が、非該当の結果だったり想定していた等級より低い等級だったりという結果になることがあります。結果を伝えた損保会社に文句を言っても「そこまで言うなら等級を上げましょう」なんて言ってくれません。損保会社は後遺障害認定の判断を損害保険料率機構に委ねているのですから、等級に不満がある場合は、損害保険料率機構へ異議申立をすることとなります。今回は異議申立の方法と認定結果を覆す方法を説明します。

異議申立審査

後遺障害の等級認定は、損害保険料率機構内の各都道府県にある自賠責保険調査事務所の後遺障害の審査会で行われるようですが、異議申立となると地区本部や本部の後遺障害の部会で行われ、ここで後遺障害を否認したが認定するとか、等級を〇級から×級へ変更するなどの判断の変更がされることがあります。

異議の申立

後遺障害の認定結果に不服がある場合、被害者は加害者側の任意自動車保険会社や自賠責保険会社を通じて損害保険料率機構、紛争処理機構への異議申立ができます。もっとも、先に損害保険料率機構へ異議申立を行い、その結果に不服があるとき紛争処理機構に申立するのが一般的な方法です。

(1)事前認定の場合

後遺障害認定を事前認定で行った場合、加害者側の任意自動車保険会社が被害者に結果を通知します。異議申立は加害者側の任意自動車保険会社を通じて行います。
被害者からの異議申立書を受け取った損保会社は、損害保険料率機構へ送付し回答を求めます。結果は異議申立書を受け取った損保会社から被害者へ通知します。
なお、異議申立について回数の制限はありません。何度でも可能です。
加害者側の任意自動車保険会社への異議申立は認定結果に対する不服の表明であって、自賠責保険への請求行為ではありません。したがって、自賠責保険に対する時効中断の効果はありません。

(2)被害者請求の場合・加害者側の任意自動車保険会社への申請を望まない場合

被害者請求での後遺障害認定申請を行った場合や、加害者側の任意自動車保険会社が一括対応しているときでもその損保会社へ異議申立の申請を望まない場合、加害者の加入する自賠責保険会社を通じて異議申立を行います。
異議申立書を受け取った自賠責保険会社は異議申立書を損保料率機構へ送付し回答を求めます。結果は自賠責保険会社から直接通知されます。こちらの異議申立も回数制限はありません。何度でも可能です。
なお自賠責保険会社への不服の表明は、自賠責保険への請求行為とみなされ時効中断の効果を生じます。

(3)紛争処理機構への提出

異議申立の回答結果に不服がある場合、紛争処理機構への異議申立として調停を申請することができます。この異議申立は1回のみ可能です。

(4)訴訟

異議申立を行わずに、最初から裁判所へ訴え出ることも可能です。もっとも不服内容は後遺障害に認定されないことや認定されても等級が低いことと評価されたことから算出される賠償金額でしょうから、訴訟では後遺障害の認定や等級の評価を争うのではなく、評価から生じる賠償金額を結論として争うことになります。

異議申立の原因となる後遺障害の認否事由例

(1)想定していた等級が認定されなかった

たとえば、骨折後の症状で折れた骨がくっつかずに関節のように動く偽関節(7級)から発する痛みを患部の神経症状(14級)とされた例などがあります。

(2)後遺障害に非該当となった

頸椎捻挫による頸部周辺に痛みが残ったのに、後遺障害に該当しないとされたケースがあります。

認定結果を覆すために

適正な等級でないと感じたり後遺障害が否認されたり、後遺障害の認定に不服があるなら、異議申立は積極的に行うべきでしょう。結果を伝えた保険会社や加害者への不服を述べても認定結果を覆してくれません。認定結果を覆すためには①なぜ低い等級認定になったのかとか後遺障害と認定されなかったという理由を分析し、②現在の各症状の根拠となる医学的証拠を示す必要があります。

(1)分析

回答には損害保険料率算出機構から送られてきた通知書が添付されています。まずこの通知書の回答理由を読みます。回答に至った経緯を分析します。より詳細な説明や理由を知りたい部分については、通知した保険会社宛に開示を申し入れの書面を送ります。

(2)書面の作成

通知書が否定している各症状の理由について、医師へ面談をして治療経過や所見を改めて聞き取ったり、意見書の作成を依頼したり、画像や検査結果、カルテなどを添えて、認定結果を覆す書類を作成します。

後遺障害等級認定に不満があれば当事務所にご相談ください

当事務所には整形外科医と顧問医契約も結んでおります。異議申し立てなどの際には、主治医が意見書をきちんと書いてくれないこともあります。その点、顧問医がいるメリットは添付する意見書に顧問医の考えを反映させ主治医の意見書を補充するものとしても有効で、後遺障害認定の否定や低い等級への評価への強力な反論ができます。また顧問医が介在することで、主治医に対する診断書の記載の要望や、受けるべき検査の内容もより具体的なリクエストすることが可能となります。
後遺障害認定の異議申立でお悩みなら当事務所へご相談ください。

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